Schulterarthroskopie
Minimal-invasive Schulteroperation
Eine Arthroskopie (oder Gelenkspiegelung) ist ein minimal-invasiver Eingriff an einem Gelenk, bei dem unter Kamerasicht operiert wird.
An der Schulter werden für einen solchen Eingriff oft nur zwei bis maximal vier Einschnitte von 1 cm Länge benötigt. Durch diese kleinen Öffnungen wer den eine Kamera und die notwendigen Instrumente eingeführt, um dann unter Monitorsicht zu operieren.
Die Schulterarthroskopie hat in den letzten Jahren die althergebrachten Operationen mit großen Schnitten und offener Wunde verdrängt. Die Behandlungsmöglichkeiten haben sich damit erweitert und verbessert. In der Hand eines geübten Operateurs ist die Schulterarthroskopie gelenkschonend. Sie führt bei besserem Operationsergebnis zu wesentlich schnellerer Heilung, als die traditionellen Operationsverfahren.
Fast alle Eingriffe an der Schulter, bis hin zum Gelenkersatz, können heute mit dieser schonenden Operationsmethode ambulant durchgeführt werden.
Operationsverlauf
Die Schulterarthroskopie wird in sitzender Position in einer Schlafnarkose durchgeführt. Zunächst wird die Kamera in das Gelenk eingeführt, über die sich der Operateur ein umfassendes Bild über den Gelenkzustand verschafft. Die Möglichkeit, das Gelenk unter Sicht auch in der Bewegung zu überprüfen, ist einer der großen Vorteile einer Arthroskopie. Sie ist damit einer Kernspinuntersuchung in der Diagnosestellung deutlich überlegen.
Über zusätzliche kleine Zugänge können spezielle Instrumente in das Gelenk eingebracht werden, um vorliegende Verletzungen oder Schäden des Schultergelenks gleich zu behandeln. Nach dem Ende des Eingriffs wird die Schulter steril verbunden. Der Arm wird noch im Operationssaal auf einem Schulterkissen gelagert.
Nachbehandlung
Die Dauer der anschließenden Ruhigstellung des Armes und der Nachbehandlung richtet sich nach Art und Umfang der Operation. Dabei gibt es einige wichtige Grundsätze, die jeder Schulterpatient beachten muss:
1. Locker bleiben: Keine Zwangshaltung einnehmen, das Gelenk locker hängen lassen, die Schulter nicht künstlich hochziehen!
2. Zügig mit sogenannten Pendelübungen beginnen, um das Gelenk zu entspannen und die Schulter in Bewegung zu halten.
3. Die Krankengymnastik darf keine zusätzlichen Schmerzen verursachen. Vor allem lang anhaltende, nächtliche Schmerzen sind ein deutliches Warnsignal für falsche Nachbehandlung.
JETZT TERMIN VEREINBAREN
Die häufigsten arthroskopischen Eingriffe
Im Folgenden sollen zu den häufigsten arthroskopischen Eingriffen kurz das Vorgehen und insbesondere die Nachbehandlung genauer erläutert werden.
Die subakromiale Dekompression ist in der Schulterarthroskopie ein Basiseingriff, der bei fast allen Operationen notwendig ist. Sehr oft wird die subakromiale Dekompression mit einer Lösung (Tenotomie) oder Versetzung (Tenodese) der langen Bizepssehne kombiniert, da diese Sehne im Bereich des Gelenkdurchgangs entzündet oder eingerissen ist.
Bei der Tenodese wird die Bizepssehne vom Pfannenoberrand abgelöst und am Ausgang zum Schultergelenk in einem Knochenloch mit einer selbstauflösenden Schraube wieder fixiert. Gegenüber der Tenotomie, also der Durchtrennung der Sehne, liegt der Vorteil der Tenodese lediglich im kosmetischen Aspekt.
Die subakromiale Dekompression ist eine Erweiterung des Schulterdachs, die zum Beispiel bei einem Impingement-Syndrom notwendig ist. Dabei wird das Schulterdach von anhängenden knöchernen Spornen und Kanten befreit, um dem Oberarmkopf wieder eine freie Bewegung zu ermöglichen.
Bei der Tenodese wird die Bizepssehne vom Pfannenoberrand abgelöst und am Ausgang zum Schultergelenk in einem Knochenloch mit einer selbstauflösenden Schraube wieder fixiert. Gegenüber der Tenotomie, also der Durchtrennung der Sehne, liegt der Vorteil der Tenodese lediglich im kosmetischen Aspekt.
Nachbehandlung
Bereits am 2. Tag nach der Operation wird mit Physiotherapie begonnen. Das Schulterkissen zur Stabilisierung des Gelenks soll höchstens 8 Tage getragen werden. Ist das Kissen abgenommen, sollte sofort aktiv und selbstständig bewegt werden. Nach 14 Tagen sollte der Arm die Horizontale erreichen können, nach 4-6 Wochen ist das Gelenk im Normalfall wieder frei beweglich.
Symptomatische Risse der Rotatorenmanschette sollten genäht und die abgerissene Sehne wieder refixiert werden.
Bei einem Sehnenriss an der Schulter muss die Sehne unbedingt wieder am Knochen befestigt werden. Damit die Sehne nach der Operation nicht erneut abreißt, wird dabei auch die Ursache, oft eine Schulter dachenge, beseitigt. Deswegen wird im ersten Schritt meist eine subakromiale Dekompression durchgeführt.
Dann wird die Sehne genäht und befestigt: Durch die Sehnenhaube werden Fäden gezogen, die meist mit auflösbaren Schrauben im Knochen befestigt werden, um die Sehnenhaube auf die Knochenfläche drücken. Je nach Rissgröße und Sehnenqualität gibt es große Unterschiede sowohl im operativen Vorgehen als auch bei der Nachbehandlung.
Nachbehandlung
Heute weiß man: Nicht die Sehne heilt in den Knochen ein, sondern der Knochen wächst in die Sehne. Deswegen ist je nach Größe des Sehnenrisses eine längerfristige, 4- bis 6-wöchige Ruhigstellung des Arms auf dem Schulterkissen notwendig. Dennoch muss das Schultergelenk sofort nach der Operation durch eigenständige Pendelübungen und sogenannte passive Beübung im Rahmen von Krankengymnastik bewegt werden.
Erst nach dieser Phase beginnt die Zeit der aktiven Bewegung. In der Regel vergehen dann 6 Wochen, bis der vollständige Bewegungsumfang der Schulter wieder hergestellt ist. Auch danach benötigen die Patienten noch einige Wochen, bis Kraft und Koordination sich wieder dem normalen Niveau nähern. Auto fahren ist in der Regel nach 4-6 Wochen wieder möglich. Die Rückkehr an den Arbeitsplatz hängt ganz von der beruflichen Belastung ab. In der Regel vergehen nach der Operation zwischen 6 und 16 Wochen bis zur Arbeitsfähigkeit.
Bei der Schultereckgelenkarthrose und bei Knochenspornbildung am äußeren Schlüsselbeinende wird ein Teil des äußeren Schlüsselbeins und der Gelenkfläche arthroskopisch entfernt. Dabei soll verhindert werden, dass die beiden Gelenkpartner weiter gegeneinander reiben oder auf die darunter liegende Sehnenhaube drücken (Schulterengpass-Syndrom).
Wichtiges Ziel bei diesem Eingriff ist der Erhalt des Bandapparates des Schultereckgelenks, da sonst das Gelenk selbst instabil werden würde.
Nachbehandlung
Nach einer solchen „lateralen Klavikularesektion“ sollte der Arm für 2 Wochen auf einem Schulterkissen gelagert werden, damit die Schulter ruhiggestellt ist. In dieser Zeit wird die Schulter nur passiv im Rahmen von Krankengymnastik bewegt.
Erst ab der 3. Woche sollte die Schulter wieder aktiv und selbstständig bewegt werden. Für 6 Wochen ist die Bewegung zur gegenüberliegenden Schulter (Adduktion) oder die Bewegung des Arms hinter den Rücken (Innenrotation) verboten. Autofahren ist nach 2-3 Wochen wieder möglich, die Arbeitsfähigkeit sollte spätestens nach 6-8 Wochen wieder hergestellt sein.
Bei frischen Verletzungen
Eine Schultereckgelenksprengung wird als frisch bezeichnet, wenn sie innerhalb der ersten 10 Tage, maximal 14 Tage nach Eintritt der Verletzung versorgt wird. Zu diesem Zeitpunkt sind die gerissenen Bänder noch so frisch verletzt, dass sie ein hohes Heilungspotential haben. Das Prinzip der Versorgung ist einfach: Die Gelenkpartner müssen zueinander in die richtige Stellung gebracht werden, dann liegen die zerrissenen Bänder wieder mit ihren Bandstümpfen aneinander an und können verheilen.
Hierzu gibt es ein sehr effizientes, minimal-invasives Verfahren. Je nach Schweregrad der Verletzung werden ein bis zwei Carbonfaserbänder unter Monitorsicht über einen Schlüssellochzugang eingebracht. Diese stabilisieren das Gelenk vorübergehend, bis die natürlichen Bänder verheilt sind. Diese Carbonfaserbänder können verbleiben, nur in seltenen Fällen werden sie wieder entfernt.
Bei älteren Verletzungen
Liegt die Verletzung länger als 14 Tage zurück, so haben die natürlichen Bänder keine Chance mehr auf Heilung. Durch Vernarbungsprozesse sind die Bandeneden so abgestumpft, dass sie sich nicht mehr miteinander verbinden können. Es bedarf deshalb hier der sogenannten Rekonstruktion der Bänder. Dazu wird eine körpereigene Sehne aus der Kniegelenksregion entnommen und als neuer Bandkomplex zwischen Schulterblatt und Schlüsselbein durch die Knochen geführt. Unterstützt wird dieser Vorgang von den bereits erwähnten Carbonfaserbändern.
Diese aufwendige Methode wird ebenfalls über kleinste Inzisionen unter Monitorsicht durchgeführt. Das MedCenter ist eines der wenigen Schulterzentren, die diese Operationen anbieten.
Nachbehandlung
Die Nachbehandlung einer operativ versorgten frischen Verletzung erfordert eine Ruhigstellung des Arms auf einem Schulterkissen für mindestens 4, manchmal 6 Wochen. In dieser Zeit wird die Schulter anfangs passiv, meist ab der der dritten Woche selbständig durch den Patienten bewegt. Allerdings darf der Arm in den ersten 6 Wochen nicht über die Horizontale geführt werden. Bestimmte Drehbewegungen sind ebenfalls nicht erlaubt.
Autofahren ist im Regelfall nach vier Wochen wieder möglich. Körperlich schwere Arbeiten über Kopf oder aber Überkopfsportarten können frühestens nach 3 Monaten wieder begonnen werden.
Die Nachbehandlung von alten Verletzungen entspricht in etwa der Nachbehandlung einer frischen Verletzung. Allerdings muss zwingend für 6 Wochen ein Schulterkissen getragen werden.
Stabilisierender Eingriff an der Gelenkkapsel (Bankart Repair)
Je nach Ausmaß und Richtung der Luxation oder Instabilität muss die Schultergelenkskapsel stabilisiert werden. Allen Verfahren gleich ist die Befestigung und Raffung der meist schlaffen Gelenkkapsel am Pfannenrand mit Refixation der ausgerissenen Pfannenrandlippe (Bankart Defekt).
Dazu wird die Kapsel mit Nahtmaterial durchzogen und dann über kleine Dübel im knöchernen Pfannenrand befestigt. Diese Fixationsstifte sind ebenfalls auflösbar.
Bei einer unfallbedingten Luxation werden sehr oft die vorhandenen Schutzvorrichtungen der Schulter im Mitleidenschaft gezogen. Eine Kernspinuntersuchung ist in jedem Fall Pflicht.
Stabilisierender Knocheneingriff
Gehäufte und regelmäßige Luxationen führen zu einem Knochenverlust an der Pfanne. Diese wird dann so klein, dass sich der Oberarmkopf nicht mehr in der Pfanne halten kann. In solchen Fällen ist ein Knochenersatz bzw. ein stabilisierender Eingriff an der Gelenkpfanne notwendig.
Die derzeit beste Methode ist die sogenannte Latarjet-Operation. Dabei wird ein natürlicher Knochenfortsatz, der unmittelbar am Schulterblatt neben dem Schultergelenk liegt, samt einer Sehne abgelöst und auf dem Knochendefekt verschraubt. Durch diese Verschraubung wird die Pfanne in ihrer Fläche erheblich vergrößert und der Oberarmkopf kann nicht mehr über diesen Defekt hinaus luxieren.
Diese Operation wird über einen kleinen Schnitt vor der Schulter durchgeführt und bedarf einer Nachbehandlung über drei Monate. Bei gutem Verlauf kann der Patient eine stabile, sporttaugliche Schulter ohne merkbare Bewegungseinschränkungen erwarten.
Nachbehandlung
Im Gegensatz zu fast allen anderen Schulteroperationen, bei denen die schnelle vollständige Beweglichkeit wieder erzielt werden soll, ist bei den stabilisierenden Operationen zunächst ein festes Schultergelenk das Ziel. Erst wenn die Einheilung der Kapsel erzielt ist, beginnt die vollständige Mobilisierung des Gelenks.
Ein frühzeitiges Erreichen des vollen Bewegungsumfangs ist deshalb eher ein schlechtes, als ein gutes Zeichen. Die Bewegungsvorgaben sind höchst individuell zu treffen und ein festes Schema ist deshalb nicht unbedingt angezeigt.
Partial Eclipse
Oberflächenteilersatz durchs Schlüsselloch
Die erste PartialEclipseProthese wurde 2008 implantiert. Seither wurden keine Lockerungen festgestellt. Heute ist ein Partial-Eclipse-Oberflächenersatz in geübter Hand ein etabliertes Routineverfahren.
Die Besonderheit ist, dass nur ein kleiner Bereich des Oberarmkopfes mit einer Scheibe abgedeckt wird. So wird nur ein begrenzter Teil des Knorpels ersetzt. Die natürliche Restfläche bleibt erhalten. Das Verfahren ist nur für sehr begrenzte Arthroseschäden bis 25 mm Durchmesser geeignet.
Die komplette Operation wird arthroskopisch unter Kamerasicht durchgeführt. Es sind keine große Schnitte notwendig.
Eine Partial-Eclipse-Prothese eignet sich für begrenzte Knorpeldefekte am Ober armkopf. Sie ist gerade für junge Patienten ideal, für die aus Altersgründen ein vollständiger Gelenkersatz unangenehm wäre.
Operation und Nachbehandlung
Die Operation dauert etwa 45 Minuten, wird aber meist noch von anderen Maßnahmen begleitet. Sie kann zwar ambulant durchgeführt werden, ist aber eher stationär zu empfehlen. Ist der Defekt doch größer als erwartet, kann noch während der Operation auf das nächstgrößere Implantat gewechselt werden.
Ein stationärer Aufenthalt dauert 3 Tage. Die Patienten dürfen ihr Gelenk bereits unmittelbar nach der Operation unter physiotherapeutischer Anleitung aktiv bewegen.