Die Schulter - Aufbau und Diagnostik
Anatomie der Schulter
Die Schulter setzt sich aus vier Gelenken zusammen: der Verbindung des Oberarmkopfes mit der Gelenkpfanne des Schulterblattes (Glenohumeralgelenk), dem Schultereckgelenk (Akromioklavikulargelenk), dem Schlüsselbein-Brustbeingelenk (Sternoklavikulargelenk) und der Verschiebeschicht zwischen Schulterblatt und hinterer Thoraxwand.
Das Schultergelenk wird bewegt und stabilisiert durch verschiedene Muskelsehnen, die die sog. Rotatorenmanschette bilden. Die lange Sehne des Bizepsmuskels verläuft durch das Gelenk ebenso wie stabilisierende Bänder. Die Gelenkkapsel umschließt das Gelenk. Unter dem Schulterdach, dem Akromion, gibt es mehrere Schleimbeutel.
Das Schultergelenk ist das beweglichste Gelenk. Aber gerade deswegen ist die Schulter auch besonders anfällig für Sportverletzungen, Verletzungen im Alltag und chronischen Überlastungsschäden.
Ursache von Schulterschmerzen
In der orthopädischen Arbeit nehmen Schulterschmerzen einen immer größeren Stellenwert ein. Aus anatomischen und funktionellen Gründen sind degenerative Veränderungenan den schulterumfassenden Weichteilen wesentlich häufiger als traumatisch bedingte Veränderungen.
In unseren Praxen sind wir aber auch auf alle Erkrankungen der Sporttraumatologie spezialisiert. Viele Überkopf-Ball- und Wurfsportarten, aber gerade auch Sportarten wie Snowboarden, Surfen oder Inline-Skaten können zu Schulterverletzungen führen. Sie erfordern eine für den Leistungs- und Hobbysportler individuelle Behandlung
Diagnose
Um Ihnen optimal helfen zu können, müssen wir den Grund Ihrer Schulterschmerzen so genau wie möglich verstehen. Eine gründliche Untersuchung und Befragung stehen deshalb bei der Diagnose im Vordergrund. Häufig ist aber zur genauen Diagnosesicherung und zur Therapieplanung zusätzlich eine bildgebende Diagnostik notwendig. Hier haben wir für Sie alle Möglichkeiten, eine entsprechende Untersuchung (Röntgen, MRT, CT, Szintigraphie) zu ermöglichen.
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Impingementsyndrom
Schleimbeutelentzündung | Kalkschulter | AC-Gelenkarthrose
Das Impingementsyndrom wird auch als „Schulterengpass-Syndrom“ bezeichnet. Der Raum zwischen Schulterdach und Gelenk wird bei diesem Krankheitsbild verengt, sodass daraus andere Leiden entstehen können. Eine Verengung kann starke Schulterschmerzen, Entzündungen des Schleimbeutels und Defekte an der Sehne hervorrufen.
Auch eine Ansammlung von Kalk in den Sehnen kann eine Folge sein. Diese Kalkdepots verengen den ohnehin schon verkleinerten Raum unter dem Schulterdach weiter und können zu einer Rissbildung führen.
Begleitend kann es auch zu schmerzhaften Einengungen und Arthrosen des Schultereckgelenkes (AC-Gelenk) kommen. Für Sie als Patient sind diese Veränderungen vor allem bei Überkopfarbeiten und Überkopfsportarten schmerzhaft spürbar.
Der Raum zwischen Schulterdach und Gelenk wird z.B. zu eng, wenn
- der Oberarmkopf zu hoch tritt,
- knöcherne Randanbauten im Zuge einer Verschleißerkrankung entstehen oder
- sich in den Sehnen Kalkherde bilden.
Im ersten Fall liegt meist eine funktionelle Störung vor: Die Sehnenhaube kann den Oberarmkopf nicht mehr in der Gelenkpfanne zentrieren. In den anderen beiden Fällen spricht man von einer strukturellen Ursache des Schulterengpasses.
Es gibt aber auch anatomisch angeborene Bedingungen, die sehr häufig zu einem strukturellen Schulterengpass-Syndrom führen. Ganz entscheidend ist die so genannte Schulterdachform. So unterscheidet man das "normale" aufsteigenden Schulterdach von einem bogenförmigen oder gar hakenförmigen Schulterdach.
20 Prozent aller Menschen haben ein solches bogen- oder hakenförmiges Schulterdach, das man letztlich als "eine Veranlagung zum Schulterschmerz" bezeichnen muss.
Während das hakenförmige Schulterdach sehr selten ist und häufig schon vor dem 30. Lebensjahr operiert werden muss, führt das bogenförmige Schulterdach schleichend zu Beschwerden. Diese Patienten suchen häufig erst im fortgeschrittenen Alter, meist ab dem 5. Lebensjahrzehnt, zum ersten Mal ärztlichen Rat wegen ihrer Schulterschmerzen.
Therapie
Der erste Schritt der Behandlung sollte in den meisten Fällen aus einer konservativen Therapie bestehen. Sie beinhaltet Krankengymnastik, Injektionen oder eine Stoßwellentherapie. Sollte es nach dieser Therapie zu keiner Besserung kommen oder die Sehne durch die Einengung bereits geschädigt sein, ist eine operative Behandlung notwendig.
Ziel der operativen Behandlung ist die Erweiterung des Gelenkraumes. Dies geschieht durch eine Arthroskopie mit einer subakromialen (also unterhalb des Schulterdachs liegend) Dekompression. Bei diesem Eingriff werden einengende Knochensporne unter dem Schulterdach und der entzündete Schleimbeutel entfernt. Ein Kalkdepot und eine Arthrose des Schultereckgelenkes können so auch entfernt werden.
Eine längere Ruhigstellung der Schulter ist nach der Operation zumeist nicht erforderlich. Die freie Beweglichkeit und Funktion der Schulter sollte im Normalfall schnell wieder erreicht werden.
Rotatorenmanschette
Rupturen der Rotatorenmanschette
Defekte an der Rotatorenmanschette führen zu Schmerzen und Funktionsverlusten an der Schulter. In diesen Fällen sind das Heben des Armes oder Dreh- und Rotationsbewegungen deutlich gestört, zudem sind Kraftverluste spürbar. Verursacht werden diese Rupturen (Risse) der Rotatorenmannschaette durch Stürze auf die Schulter oder durch zunehmenden Verschleiß der Sehne. Anders als beispielsweise bei Muskel- oder Bänderrissen, bei denen das Gewebe die in der Regel nach gewisser Zeit wieder zusammenwächst, kann eine Sehne nicht wieder von selbst am Knochen anheilen.
Therapieverfahren
Wir empfehlen Ihnen bei abgerissenen Sehnen der Rotatorenmanschette die Sehnennaht und Wiederbefestigung am Knochen. Das lässt sich sowohl durch arthroskopische als auch durch minimal-invasive Verfahren erreichen. Bei ihnen wird die abgerissene Sehne mit Fadenankersystemen wieder am Oberarmkopf befestigt. Welche Form der Therapie angewendet wird ist auch davon abhängig, wo sich der Riss befindet, wie groß er ist und wie lange er schon besteht.
Gleichzeitig können bei solchen Eingriffen auch ursächliche Störfaktoren, wie z. B. eine knöcherne Enge unter dem Schulterdach beseitigt werden. Der Rekonstruktion und Refixierung der Rotatorenmanschette sollte sich direkt eine frühfunktionelle krankengymnastische Therapie anschließen. Damit die Sehne bestmöglich am Knochen heilt, sollte der Arm für vier bis sechs Wochen in einer Bandage gehalten werden.
Schulterinstabilitäten
Das Schultergelenk bietet ein sehr großes Bewegungsausmaß in alle Richtungen. Diese Bewegungsfreiheit macht das Gelenk aber auch anfällig für Ausrenkungen (Luxationen). Es gibt im Wesentlichen zwei Arten, die dazu führen können, dass ein Schultergelenk instabil ist und ausgerenkt wird. Bei einem Sturz auf die Schulter entsteht eine traumatische Instabilität, dabei werden die Gelenklippe und der Kapsel-Bandapparates verletzt. Bezeichnet werden diese als Bankart-/Perthes- oder Labrumläsion.
Eine andere Form ist die angeborene, habituelle Instabilität der Schulter. In diesem Fall ist die Gelenkkapsel zu locker und die Bänder nicht fest genug. Die Folge: Das Gelenk kann nicht stabil geführt werden. Diese Einschränkung wird vom Patienten als „lockere“ Schulter bemerkt. Ein Ausrenken kann durch oft harmlos empfundene Drehbewegungen der Schulter ausgelöst werden.
Mit zunehmender Instabilität und zunehmender Anzahl der Ausrenkung des Schultergelenks steigt die Gefahr der Knorpelschädigung der Gelenkpfanne und des Oberarmkopfes.
Therapie
Eine Schulterinstabilität lässt sich grundsätzlich konservativ behandeln. Das Ziel bei dieser Therapieform ist eine krankengymnastische Stabilisierung des Gelenkes und des Schultergürtels.
Liegen jedoch höhergradige Verletzungen des Labrums (Gelenklippe), der Kapsel oder des Knorpels vor, ist eine operative Therapie zu empfehlen. Welche Therapieform angewendet wird, hängt natürlich auch von persönlichen, sportlichen und beruflichen Ansprüchen des Patienten/der Patientin ab.
Operativ lässt sich das Gelenk durch eine Arthroskopie stabilisieren. Bei diesem Eingriff wird die abgerissene Kapsel und die Gelenklippe mit Fadenankern wieder befestigt. Nach Re-Fixierung und Stabilisierung des Kapsel-Labrum-Komplexes wird direkt mit einer frühfunktionellen krankengymnastischen Therapie begonnen.
Ziel der Behandlung ist die Wiederherstellung einer stabilen Schulter, die auch den hohen Ansprüchen beim Sport oder im beruflichen Umfeld genügt.
Schulterinstabilitäten mit knöchernen Defekten
Ist es bei einer Schulterluxation (Schulterverrenkung) zu einer knöchernen Verletzung der Gelenkpfanne gekommen bzw. ist die Gelenkpfanne angeboren zu klein ausgebildet, kann es notwendig sein, die Gelenkpfanne durch Knochenanbauten zu erweitern. Auf diese Weise wird die Gelenkfläche vergrößert, daraus ergibt sich eine größere Stabilität. Es gibt zwei Verfahren, mit denen diese Stabilität erreicht werden kann.
Zum einen besteht die Möglichkeit, einen Knochenblock (als Kunstknochen oder aus dem Beckenkamm entnommen) mit einer arthroskopischen Technik an der Gelenkpfanne zu fixieren. Zum anderen kann ein Transfer des Coracoids (Rabenschnabelfortsatz) an die Gelenkpfanne durchgeführt werden. Welches Verfahren für Sie am besten ist, hängt von verschiedenen individuellen Faktoren ab und wird mit Ihnen persönlich besprochen.
Erkrankungen der langen Bizepssehne: SLAP-Läsion
Verletzungen und Entzündungen der langen Bizepssehne
Gelenkschmerzen können auch durch Entzündungen oder Verletzungen der langen Bizepssehne, die durch das Schultergelenk verläuft, hervorgerufen werden. Die Sehne kann im Verlauf zum Muskel Störungen verursachen oder an ihrem Ansatz an der Gelenkpfanne verletzt sein.
Die Verletzungen der langen Bizepssehne, die sich direkt am Ansatz der Sehne an der Gelenkpfanne befinden (SLAP-Läsionen), entstehen häufig bei Wurf- und Überkopfsportarten oder bei einem Sturz auf den Ellbogen, bei dem die einwirkende Kraft in das Schultergelenk weitergeleitet wird. Diese Verletzungen können Instabilitäten der Schulter und Schmerzen verursachen.
Therapie
Im Anfangsstadium oder bei leichten Formen der Entzündung der langen Bizepssehne ist eine konservative Therapie die angezeigte Vorgehensweise. Sie kann aus Infiltrationen (ACP, Hyaluron, Kortison) an die Sehne und funktioneller Krankengymnastik bestehen. Liegt jedoch eine höhergradige chronische Entzündung mit degenerativen Strukturveränderungen der Sehne vor, werden wir Ihnen eine operative Versorgung empfehlen.
Häufig sind auch Erkrankungen der langen Bizepssehne in Kombination mit Verletzungen der Rotatorenmanschette zu beobachten. In diesen Fällen ist ggf. eine Rekonstruktion der Rotatorenmanschette mit gleichzeitiger Mitbehandlung der langen Bizepssehne notwendig.
Zusammengefasst: Bei einer SLAP-Läsion kann bei leichten Formen eine konservative Therapie durchgeführt werden. Eine Operation mit einer arthroskopischen Stabilisierung ist hingegen bei höhergradigen Verletzungen die empfohlene Therapie.
Arthrose und Schulterprothese
Arthrose der Schulter (Omarthrose) und Defektsituationen des Gelenkes
Altersbedingte Knorpelschäden oder Folgen von Unfällen und Verletzungen der Schulter können zu einem Verschleiß des Gelenkes, einer Arthrose, führen. Der Verschleiß des Schultergelenks wird als Omarthrose bezeichnet. Ebenso kann auch ein nicht-reparabler, komplexer Defekt der Rotatorenmanschette langfristig zu einer Defektsituation des Gelenkes, die starke Schmerzen und Funktionsverluste nach sich zieht, führen.
Es treten in diesen Fällen Schmerzen bei Bewegung, in Ruhe und nachts auf, die zu einer Beeinträchtigung der Lebensqualität führen können. Auch Alltagsaktivitäten (Überkopftätigkeiten, Körperpflege, berufliche Tätigkeiten) sind deutlich erschwert.
Therapieverfahren
Im Anfangsstadium sollte eine Arthrose zunächst konservativ behandelt werden. Dies geschieht durch Medikamente, Infiltrationen von Hyaluronsäure und durch Krankengymnastik. Bei ausbleibendem Erfolg kann in manchen Fällen durch eine Arthroskopie, einem minimal-invasiven Eingriff, geholfen werden.
Bei einer schweren Arthrose des Schultergelenkes, die mit entsprechenden Schmerzen, Bewegungseinschränkungen und reduzierten Aktivitäten des täglichen Lebens einhergehen, ist ein künstlicher Gelenkersatz, eine Schulterendoprothese, möglich. Die Auswahl der Proteste ist auf den einzelnen Patienten/die einzelne Patientin genau abgestimmt. Sie richtet sich nach mehreren individuellen Faktoren wie z. B. den Grad des Knorpel-Knochenschadens und Begleitverletzungen des Schulterweichteilmantels und der Rotatorenmanschette. Dabei ist sowohl die Versorgung durch eine schaftfreie Oberflächenersatzprothese des Oberarmkopfes und der Gelenkpfanne als auch die Versorgung mit einer Inversen („umgekehrten Prothese“) möglich.
Nach Prothesenimplantation ist in der Regel eine ambulante bzw. stationäre Reha erforderlich. Ziel einer Schulterprothese ist die Schmerzreduktion, die Bewegungsverbesserung und eine Wiedererlangung der Aktivitäten des täglichen Lebens.
Schultereckgelenkverletzung (Tossy- oder Rockwood-Verletzung)
Das Schultereckgelenk, also die Verbindung des Schlüsselbeines mit dem Schulterdach, wird durch mehrere Bänder und durch eine Kapsel gehalten und stabilisiert. Ein direkter Sturz auf die Schulter, seltener auch ein Sturz auf den ausgestreckten Arm, kann eine Verletzung des Schultereckgelenkes hervorrufen. Verletzungen der Bänder des Schultereckgelenkes können zu einer sogenannten Tossy- oder Rockwood-Verletzung führen. Bei einer höhergradigen Form der Verletzung tritt das Schlüsselbein aus dem Gelenk hoch und eine Instabilität lässt sich deutlich tasten („Klaviertastenphänomen“).
Therapieverfahren
Verletzungen des Schultereckgelenkes oder des Schlüsselbeines können konservativ versorgt werden, bei höherem Schweregrad oder entsprechendem sportlichen Anspruch des Patienten/der Patientin ist eine operative Behandlung indiziert. Dabei wird in arthroskopischer Technik das Gelenk durch ein stabiles Implantat („Tight-Rope“) stabilisiert. Um dies zu erreichen, sind in der Regel nur kleine Hautschnitte notwendig. Eine größere Hakenplatte muss heutzutage nicht mehr eingesetzt werden.
Die Nachbehandlungszeit mit initialer Ruhigstellung des Gelenkes und nachfolgender frühfunktioneller krankengymnastischer Behandlung beträgt bei Verletzungen des Schultereckgelenkes in der Regel sechs bis acht Wochen.
Schultersteife (Frozen Shoulder)
Eine Einsteifung der Schulter tritt durch eine Entzündung und Verdickung der Gelenkkapsel auf. Ebenso kann eine längere Gelenkruhigstellung zur Schultersteife führen.
Therapieverfahren
Zunächst ist eine konservative Therapie mit einem Kortisonschema, krankengymnastischer Behandlung mit Gelenkmobilisation und Schmerzmitteln einzuleiten.
Bei länger anhaltenden und nicht ausheilenden Bewegungseinschränkungen nach einer konservativen Therapie kann die geschrumpfte Gelenkkapsel durch eine Narkosemobilisation oder durch eine arthroskopische Kapselerweiterung behandelt werden. Danach ist eine intensive krankengymnastische Behandlung dringend erforderlich, die idealerweise direkt am Tag der Operation begonnen wird.