Kreuzbandriss
Operative Therapie
DIE KREUZBANDNAHT (VORDERES KREUZBAND)
In der Geschichte der Kreuzbandchirurgie wurden immer wieder Versuche gemacht, das vordere Kreuzband zu nähen (Kreuzbandnaht) bzw. direkt zu rekonstruieren. Die Ergebnisse in der Literatur waren jedoch eher schlecht, da die Belastung des genähten Kreuzbandes immer wieder zu Lockerung und Instabilität führten. Seit kurzem existiert aber ein neues Verfahren, das sogenannte Ligamys®-System, das durch eine dynamische Stabilisierung des genähten Kreuzbandes zu einem guten Einheilen des Kreuzbandes führt. Daraus ergibt sich der große Vorteil, dass die Propriozeption, also vereinfacht gesagt die Steuerung der Muskulatur durch das erhalten gebliebene Kreuzband, nicht verloren geht. Hinzugefügt werden muss jedoch, dass die Erfahrungen mit diesem System bisher sehr begrenzt sind. Da aber die Möglichkeit einer Kreuzbandersatzplastik voll und ganz erhalten bleibt, ist die Methode der Kreuzbandnaht bei bestimmten Patienten ein durchaus überlegenswertes Verfahren. Zu beachten ist dabei, dass dieses Verfahren aufgrund der optimalen Heilungschancen innerhalb der ersten drei Wochen durchgeführt werden sollte.
Gesundes-Kreuzband
DIE KREUZBANDERSATZPLASTIK (VORDERES KREUZBAND)
Die Entwicklung der vorderen Kreuzbandersatzplastik reicht bereits mehrere Jahrzehnte zurück. In den letzten 20 bis 30 Jahren hat sich der Ersatz des vorderen Kreuzbandes mittels körpereigener Sehnen durchgesetzt. Zurzeit stehen uns drei verschiedene Sehnen des Beines zur Verfügung:
- der Ersatz mit dem mittleren Drittel der Patellarsehne
- der Ersatz mit den Oberschenkelsehnen, den so genannten Hamstringsehnen (Semitendinosus- und Gracilissehne)
- mit einem Teil der vorderen Oberschenkelsehne (Quadrizepssehne)
Vor allem im amerikanischen Raum galt die Patellarsehne lange Zeit als Goldstandard und wird dort auch noch zum jetzigen Zeitpunkt sehr häufig verwendet. Die Stabilität nach Patellarsehnenplastik ist sehr gut bzw. vergleichbar mit den anderen Sehnen. Jedoch zeigten viele Studien auch, dass es eine so genannte Entnahmepathologie, d.h. Probleme durch die Entnahme der Sehne aus der Kniescheibe gibt. Es wurde beobachtet, dass es häufig zu einer Veränderung der Biomechanik der Kniescheibe kommt bzw. dass es auch in diesem Bereich Vernarbungen gibt, die für den Patienten durchaus störend sein können. Aus diesem Grund wurde in Deutschland inzwischen ein Wechsel vollzogen und die meisten Kreuzbandoperationen im deutschsprachigen Raum werden mit den so genannten Hamstringsehnen durchgeführt. Bei den Hamstringsehnen erfolgt in den meisten Fällen ein Ersatz des vorderen Kreuzbandes durch die vielfach genutzte Semitendinosussehne. Nur wenn diese nicht ausreichend lang genug ist, wird eine zweite Sehne, die Gracilissehne, hinzugenommen. Es wird ein so genanntes Vierfachtransplantat angestrebt, damit das Sehnentransplantat ausreichend fest ist.
Als weiteres Präparat kann ein Teil der vorderen Oberschenkelsehne (Quadrizepssehne) genutzt werden. Auch dieses Präparat hat sich in den letzten Jahren als gute Sehne für den Kreuzbandersatz bewährt. Die Fixierung der Sehnen kann ebenfalls in unterschiedlicher Form erfolgen, bei der Patellarsehne wurden die Knochenblöcke häufig sogar ohne Fremdmaterial im Knochen verbolzt, in so genannter Press-Fit-Technik. Für die Fixierung der Hamstring- und Quadrizepssehnen werden Schrauben und so genannte Fixierungsbutton eingesetzt, die sich hinter der Knochenkante verklemmen.
Da anatomisch nachgewiesen ist, dass das vordere Kreuzband aus zwei angelegten Bündeln bzw. Strukturen besteht, kann über die Weichteilsehnen, die Hamstringsehnen, ebenfalls eine so genannte Doppelbündeltechnik durchgeführt werden. Das heißt es werden beide Bündel des vorderen Kreuzbandes ersetzt. Diese Technik scheint in manchen Fällen sinnvoll, besonders wenn Patienten Drehsportarten ausüben. Allerdings hat sich auch gezeigt, dass viele Patienten aufgrund ihrer Anatomie für die Doppelbündeltechnik nicht in Frage kommen.
BEVORZUGTE TECHNIK DER KREUZBANDOPERATION
Die aktuell von uns durchgeführte Operationstechnik zum Ersatz des vorderen Kreuzbandes wird, sofern es sich nicht um Sonderfälle handelt, unter Verwendung von ein bzw. zwei Oberschenkelsehnen (Semitendinosussehne, Gracilissehne = Hamstringsehnen) durchgeführt. Diese werden mittels eines kleinen Buttons und einer resorbierbaren Schraube fixiert. Die Schraube löst sich im Verlauf selbst auf und wird durch köpereigenes Gewebe ersetzt. Zudem werden die Bohrlöcher im Oberschenkel- sowie im Unterschenkelknochen hierfür separat angelegt. In manchen Fällen wird auch als primäres Transplantat die Quadrizepssehne eingesetzt, bei wiederholter Kreuzbandoperation am selben Knie erfolgt diese Revision entweder mit den Hamstringsehnen der Gegenseite oder mittels Quadrizepssehnentransplantat desselben Beines. Eine Patellarsehnenplastik wird nur als Reservemöglichkeit bei sehr komplexen Fällen in Betracht gezogen.
Im Folgenden ist der Operationsablauf für alle Interessierten kurz dargestellt. Übrigens entfällt bei dieser Methode eine weitere Operation zur Entnahme von Metallimplantaten.
KNIEARTHROSKOPIE
Zunächst erfolgt eine Arthroskopie (minimalinvasive Gelenkspiegelung) des betroffenen Knies bei der die Verletzung des Kreuzbandes genau untersucht und auch dokumentiert (Foto, Video) wird. Gleichzeitig werden auch weitere Verletzungen, z.B. Meniskus- oder Knorpelschäden behandelt.
ENTNAHME DER SEHNEN
Die Semitendinosus- und die Gracilissehne werden über einen ca. 2cm langen Hautschnitt an der Schienbeinvorderseite entnommen. Mit einem Ringmesser an einem langen Stab wird die Sehne in der Tiefe des Oberschenkels vom Muskelgewebe gelöst.
PRÄPARATION DES KREUZBANDIMPLANTATES AUS DEN ENTNOMMENEN SEHNEN
Nachdem die entnommenen Sehnen von nicht benötigtem Muskel- und Fettgewebe befreit wurden, werden diese in eine spezielle Spannvorrichtung eingespannt und mit Spezialnähten vernäht. Die Dicke und Länge des Implantates wird bestimmt und genau den individuellen Anforderungen jedes Kniegelenks angepasst.
ARTHROSKOPISCHE PRÄPARATION DES KNIEGELENKS
Vor dem Einbringen des Transplantats müssen noch störende Fasern des alten Kreuzbandes beseitigt und störende Knochenvorsprünge entfernt werden. Für das neue Kreuzband wird in der Folge über den Schnitt an der Schienbeinvorderkante eine Bohrung angebracht, in der das Implantat verankert werden kann. Als nächster Schritt wird daraufhin die Bohrung im Bereich des Oberschenkelknochens durchgeführt. Am Wichtigsten beim Setzen der Bohrkanäle ist eine exakte Positionierung der Bohrungen, so dass das neue Kreuzband möglichst genau den Verlauf des Originalkreuzbandes nimmt. Hierfür finden spezielle Ziel- und Messgeräte Anwendung.
EINBRINGUNG UND FIXIERUNG DES TRANSPLANTATS
Das in mehrere Schlaufen gelegte Transplantat wird auf der einen Seite mit einem sogenannten Button befestigt, einem kleinen Titanstift der für die Verankerung außerhalb des Oberschenkelknochens benötigt wird. Sind Transplantat und Kniegelenk entsprechend präpariert, wird das Transplantat über die vormalige Sehnenentnahmestelle am Unterschenkel in das Gelenk eingebracht und über den Bohrkanal im Oberschenkelknochen herausgezogen. An der äußeren Knochenkante verhakt sich sozusagen der Titanstift, so dass das Transplantat nicht mehr nach unten entweichen kann.
LETZTE SCHRITTE DER OPERATION
Nach ausgiebigem Testen des eingebrachten Transplantats auf seine Festigkeit, wird dessen unteres Ende, das noch im Bohrkanal des Unterschenkels liegt, mit einer resorbierbaren Schraube fixiert. Nach erneuter intraartikulärer Prüfung des Transplantats erfolgt der Wundverschluss und somit das Ende der Operation.